Потеря нерожденного ребенка — трагедия для любой женщины. И, разумеется, больше всего ее мучает вопрос «почему?». Почему это случилось? Кто виноват? И нако­нец, что делать, чтобы это больше не повторилось?

«Анатомия» выкидыша очень проста. Плодное яй­цо отторгается от стенки матки. Шейка раскрывает­ся, и плодное яйцо выходит наружу. Значит, либо «сцепление» плодного яйца со стенкой матки оказа­лось недостаточно прочным, либо шейка матки недос­таточно крепка, чтобы удержать плод. Если это про­исходит на сроке до 14 недель беременности, такой выкидыш называется ранним, от 14 до 28 недель — поздним, после 28 недель, когда ребенок уже может выжить при условии надлежащего ухода и лечения, это — преждевременные роды. Каковы же наиболее частые причины выкидышей?

Наиболее частой причиной выкидыша являются перенесенные женщиной аборты (особенно если абор­том закончилась первая беременность или беремен­ность, непосредственно предшествующая данной). Это понятно: при аборте кюретка скребет и царапает стен­ку матки (вакуумный аборт немногим лучше — плод­ное яйцо просто «отрывается» от стенки под действием сжатого воздуха). Расширители шейки повреждают ее мышечные слои, и она уже не может туго сжимать­ся, удерживая плодное яйцо. И наконец, яичники дол­го (около года) не могут оправиться от перенесенного гормонального срыва.

Вторая по частоте причина выкидышей — хрониче­ские воспаления матки или придатков. И снова речь идет и о повреждении внутренней стенки матки, и о плохой работе воспаленных яичников, которые не мо­гут выработать достаточно «гормона беременности» — прогестерона.

Третье место по частоте занимают выкидыши из-за эндокринных проблем, о которых мы скажем чуть ниже.

И наконец, причины, которые встречаются редко, — аномалии строения матки, резус-конфликт, генетиче­ские аномалии (каждый плод обязательно исследуется на наличие генетических аномалий, и если они выявле­ны, женщину направляют на обследование в центр меди­ко-генетического консультирования), перенесенные в первой трети беременности тяжелые инфекции или обо­стрения хронических заболеваний. Возможно, вас уди­вило, что вы не обнаружили в этом списке ни травм, ни горячих ванн, ни стрессов. Ни то, ни другое, ни третье не может быть причиной выкидыша — все эти события служат только поводом, «спусковым механизмом». А причина заключается в том, что организм женщины не в состоянии выносить беременность..

История первая НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЯИЧНИКОВ

Ирине 24 года. Ее месячные пришли в 14 лет, стали регулярными в 16, тем не менее она часто (до

5—6 раз в год) отмечала задержки на 14—20 дней. Месячные в норме продолжаются 5 дней, приходят раз в 30 дней, скудные, очень болезненные. С 18 лет Ирина страдает хроническим воспалением придат­ков. Замуж вышла в 20 лет, не предохранялась, но забеременела только в 24 года. На сроке беременно­сти 9 недель произошел выкидыш. Во время обсле­дования на гинекологическом отделении больницы был взят мазок из заднего свода влагалища, в кото­ром обнаружены изменения, характерные для низ­кого содержания прогестерона и высокого — андрогенов.

При осмотре: состояние матки и яичников в нор­ме, обострения воспаления нет. Матка несколь­ко уменьшена в размерах. Ирине было предложе­но измерять ректальную температуру в течение пя­ти циклов. Четыре цикла прошли без овуляции, в пятом — укорочение второй (прогестероновой) фа­зы. В крови эстрогены на верхней границе нормы, прогестерон снижен. Все остальные гормоны — в норме.

Причина выкидыша Ирины — «слабость» яични­ков. Вероятно, она была врожденной и усилилась в результате хронической инфекции. Ирина нужда­ется в длительном лечении у гинеколога-эндокри­нолога, направленном на восстановление цикла (уд­линение прогестероновой фазы). Одновременно дол­жен проводиться курс физиотерапии для устранения последствий хронического воспаления. После этого Ирина может попытаться забеременеть снова. Во вре­мя беременности она должна наблюдаться у спе­циалиста по лечению невынашивания, контролировать содержание гормонов в крови. Велика вероятность, что придется (особенно на ранних сроках) вводить извне дополнительный прогестерон в инъекциях. Если это­го будет недостаточно и шейка все же начнет рас­крываться, Ирине наложат циркулярный шов на шей­ку матки, который снимут непосредственно перед ро­дами.

История вторая

ГИПЕРФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИРЕОТОКСИКОЗ)

Анне 32 года. Ее месячные всегда приходили ре­гулярно, гинекологическими заболеваниями она не на 1,5 кг. Температура поднялась и держалась на уровне 37—37,2 °С. Анна считала, что все эти сим­птомы страдала, абортов не было. У Анны двое детей. Во вре­мя третьей беременности на фоне сильного раннего токсикоза (рвоты беременных) Анна начала ощущать частые сердцебиения, повышенную потливость, раз­дражительность, постоянное чувство жара. Вес сни­зился связаны с ранним токсикозом. На 12-й неделе случился выкидыш. При обследовании в гинекологи­ческом стационаре данных, подтверждающих инфек­ционную или гормональную патологию, не выявлено. В настоящее время сердцебиение, чувство жара, сни­жение веса сохраняются. В то же время Анна чувст­вует себя очень бодро, легко справляется с домашней работой, быстро оправилась от последствий выкиды­ша, затеяла в доме ремонт, работает сверхурочно и уверена, что в будущем родит еще по меньшей мере троих детей. Единственное, что ее беспокоит в данный момент, — то, что она «беспричинно» влюбилась в со­трудника на работе. Эта влюбленность совершенно не входит в ее планы, так как она не хочет бросать му­жа и детей, но ничего поделать с собой не может.

При осмотре Анны я заподозрила, что у нее повы­шена функция щитовидной железы. Об этом говори­ли такие симптомы, как постоянная потливость, сни­жение веса, повышение температуры, мелкий тремор (дрожание) рук и всего тела. При исследовании крови гормон щитовидной железы тироксин оказался резко повышен. Именно его действием можно было объяс­нить не соответствующую жизненной ситуации веселость, преувеличенную бодрость и случайную влюбленность. Скорее всего, выкидыш был связан с развитием заболевания щитовидной железы. Анне был назначен препарат  мерказолил, тормозящий повышенную продукцию тироксина. На фоне приема мерказолила состояние Анны нормализовалось, «беспричин­ная» влюбленность бесследно прошла. Во время прие­ма мерказолила Анна предохранялась от беременно­сти (так как этот препарат может оказывать вредное влияние на плод). Через полгода после отмены мерка­золила Анна забеременела вновь и благополучно ро­дила третьего ребенка.

История третья ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Юле 30 лет. Ее месячные пришли в 15 лет, были скудными, но приходили регулярно (3 дня с проме­жутком в 35 дней). С 15 лет Юля отмечает повышен­ный рост стержневых волос на верхней губе, подбо­родке и белой линии живота, а также склонность к угревой сыпи на коже. Юля вышла замуж в 20 лет, и с этого момента у нее четырежды наступала бере­менность, которая заканчивалась выкидышем на сро­ке 12—15 недель, несмотря на всё усилия врачей.

При осмотре: клитор несколько увеличен, матка уменьшена в размерах, яичники без патологии. Со­держание кортизола в крови на нижней границе нор­мы, тестостерона — увеличено. Остальные гормоны в пределах нормы. В моче высокое содержание 17-КС и 17-ОКС.

 Юля страдает  врожденной дис­функцией коры надпочечников. Из-за врожденных из­менений ее надпочечники вырабатывают слишком ма­ло жизненно важного гормона кортизола. Под дейст­вием стимуляции гипофиза уровень кортизола вновь достиг нормы. Но одновременно резко возросла выра­ботка организмом тестостерона. С этим связаны из­быточный рост стержневых волос, угревая сыпь на коже, редкие и скудные месячные, увеличение кли­тора, уменьшение матки в размерах, истончение внут­реннего слоя — эндометрия, к которому должно кре­питься плодное яйцо.  Юля страдает дисфункцией коры надпочечников в лег­кой (стертой) форме. Поэтому беременность наступа­ет, но не может благополучно завершиться. Коварство этой патологии в том, что прогестерон, который часто применяется для сохранения беременности, в данном случае только усиливает синтез тестостерона, а зна­чит, провоцирует выкидыш.

Юле было проведено УЗИ надпочечников для ис­ключения опухоли тестостеронпродуцирующих клеток. Опухоль обнаружена не была. Тогда Юле был назначен синтетический аналог кортизола — преднизолон. Под его действием в крови снизился до нормы уровень тес­тостерона, в моче — 17-КС и 17-ОКС. Через год на­ступила новая беременность. Юля продолжала прием преднизолона до 32-й недели беременности и родила здорового ребенка.